La cura de les nafres o escares ha sigut i segueix essent un repte per totes les persones professionals de la salut i més en l'àmbit de la gent gran, ja que quan s´envelleix la pell es fa més prima i canvia la textura, tornant-se dèbil i perdent la seva funció protectora.
La pell està formada per:
- Epidermis: capa externa de la pell, és la barrera més important del cos enfront l´ambient extern.
- Dermis: Capa interna de la pell on es localitzen els vasos sanguinis, glàndules sudorípares, nervis, fol·licles pilosos, etc.
Les nafres relacionades amb la dependència de la gent gran es poden produir per múltiples factors, entre els quals estarien:
- Nafra per pressió (NPP): es defineix com la pèrdua de qualsevol superfície de la pell de l'organisme, es desenvolupen quan els teixits tous estan comprimits entre una prominència òssia i un pla dur. Més del 50 % de les NPP es localitzen a sacre i talons, seguides per trocànters, glutis i mal·lèols.
- Dermatitis associada a l´incontinència (DAI): no son considerades NPP, ja que l´envermelliment i l´ inflamació es produeix per l´ humitat, generalment es produeix a la zona perianal provocant dolor, coïssor i prurit.
- Fricció: son provocades per les forces derivades frec-fricció entre la pell i una superfície paral·leles en contacte que es mouen en sentit contrari, generalment produint-se una flictena o vesícula (no obrir, deixar que s´absorbeixi per si mateixa).
En aquest article ens centrarem en la prevenció, avaluació i guariment de les nafres per pressió, essent molt important la comunicació entre els diferents nivells assistencial.
Hi ha diferents factors preventius que ajuden a evitar l´aparició d´una NPP:
- Vigilància activa dels punts de pressió.
- Higiene i hidratació correcte de la pell. Integritat cutània, fer canvi d´absorbent sempre que sigui necessari, evitar roba ajustada, eixugar sense fricció.
- Tractaments tòpics amb àcids grassos hiperoxigenats (AGHO), que proporcionen una òptima hidratació de la pell, millora la microcirculació sanguínia, permeten remetre lesions inicials i millorant la resistència de la pell de les persones en edat avançada. També es poden usar cremes barrera. Hi han diferents marques, en qualsevol farmàcia es poden trobar aquest productes.
- Nutrició correcte.
- Alleujar la pressió amb canvis posturals i mobilitzacions, apòsits, dispositius com matalassos antiescares d´aire, Viscoelàstica d´almenys 8 cm i coixins.
- En l'àmbit residencial es realitza valoració del risc de pèrdua d´integritat cutània mitjançant escales: Norton o Braden.
- L´escala Norton puntua: estat físic general, incontinència, estat mental, activitat i mobilitat. L'escala de Braden avalua el risc de desenvolupar UPP.
Un cop apareguda la NPP es classifiquen en diferents graus:
Grau I:
- Envermelliment que no es resol al disminuir la pressió de la zona.
- Aplicar AGHO o cremes barrera.
- Es pot tractar sense consulta amb especialista.
A partir de l'aparició del grau II, es recomana que sigui personal assistencial infermera i metge, qui prengui les decisions dels tractaments a realitzar.
Grau II:
- Pèrdua parcial de la pell en epidermis.
- Llit de la ferida rosat, sense esfàcels ni hematomes.
- Poden aparèixer vesícules o flictenes.
- Cal no confondre amb maceració per DAI, laceracions o lesions per esparadrap.
Grau III:
- Pèrdua de la grossor de la pell que implica lesió o necrosis a teixit subcutani.
- No es visualitzen ossos ni tendons.
- Cavitacions.
- Normalment no produeix dolor.
Grau IV:
- Pèrdua total de la grossor de la pell.
- Destrucció, necrosis del teixit.
- Lesions a muscles, ossos i estructures com els tendons i articulacions.
- Lesions amb cavitacions.
En l´abordatge d´una úlcera s´usa el concepte TIME, basant-se en els passos a seguir en la preparació de la cura de la ferida:
T: Teixit no viable. El teixit desvitalitzat o necrosat augmenta la possibilitat d´infecció i dificulta la cicatrització i valoració de la úlcera. Per tant cal fer desbridament d´aquest teixit, es pot eliminar aquest teixit de diferents maneres:
- Desbridament tallant usant bisturí. Els avantatges d'aquest desbridament son que és compatible amb altres desbridaments i és més selectiu. Els desavantatges son que poden provocar infecció, hemorràgia, dolor. Per tant, per fer aquest tipus de desbridament es necessita destresa i coneixement anatòmic, extremar mesures d´ asèpsia i tenir instrumental adequat.
- Desbridament enzimàtic amb col·lagenasa - estreptoquinasa. Els avantatges son que és compatible amb altres desbridaments, no requereix destresa tècnica, ben acceptat pel pacient. Els desavantatges son que es pot irritar la pell perilesional, requereix cura c/24h. No usar al costat d'apòsits que continguin plata, ja que aquesta perd la seva efectivitat.
- Desbridament autolític amb hidrogel - hidrocoloide. Els avantatges son que no presenta incompatibilitats, no dolorós. Els desavantatges son que és lent i pot macerar la pell periulceral.
- Quirúrgic.
I: Infecció. Úlcera que presenta dolor (usar escales del dolor EVA o PAINAD), mala olor, exsudat, signes i símptomes d´infecció local, eritema, edema, calor. Cal realitzar cultiu per saber amb quin germen està contaminada la úlcera i fer el tractament adient. A la cura es poden posar apòsits que continguin plata. No usar antisèptics, endarrereixen la cicatrització i son citotòxics.
Formació de Biofilm, membrana adherida al llit de la ferida que crea resistències a antibiòtics, augmentant la virulència dels gèrmens. S'eliminen amb foments de Prontosan 15-20´.
M: Maneig de l´exsudat:
- Quantitat: segons el nivell d´exsudat ens indica quan canviar l´apòsit. Si hi ha un excés d´exsudat es poden usar apòsits absorbents, alginats.
- Aspecte: color, olor, viscositat, serós, hemàtic. Determina quin producte aplicar, es detecten complicacions i si es necessari derivació a l'hospital.
Beneficis de l´exsudat:
- Ajuda a desbridar.
- Manté l´activitat antimicrobiana.
- Regula PH de la ferida.
- Regula temperatura del llit de la ferida.
- Aporta factors de creixement.
- Dilueix toxines bacterianes.
- Conté anticossos.
- Facilita nutrients.
- Se seleccionarà l´apòsit segons la quantitat d´exsudat, localització, pell perilesional. No usar gasses, ja que augmenta la taxa d'infecció, dolor i freqüència del canvi.
- Realitzar cura que mantingui l'ambient humit. Realitzar neteja amb sèrum fisiològic, seguir amb foments de Prontosan o Microdacyn durant uns 20´. Valorar si necessita desbridament. Valorar si precisa apòsit d´alginat segons exsudació. Tapar amb apòsit secundari que mantingui la temperatura i humitat de la ferida, protegint d´agressions externes i d´agents infecciosos.
E: Estimulació de les vores epitelials. El tancament d'una ferida és el resultat d'una sèrie de reaccions cel·lulars i moleculars que es produeix de forma fisiològica. Evitar maceració de les vores de la ferida usant cremes barrera amb òxid de zinc.
Al voltant del 70% de les nafres per pressió (NPP) també dites ulceres de decúbit es produeixen en persones majors de 65 anys, i s'observen en el 9-22% dels residents de residències de gent gran i en el 5-32% dels pacients hospitalitzats. El diagnòstic d'èxit del tractament una vegada que s'han format les úlceres per pressió és, en el millor dels casos, reservat.
L'equip de professionals del servei d'atenció domiciliària i el dels centres per a gent gran de Suara cooperativa es preocupen per prendre totes aquestes mesures preventives i de cures especials cap a les persones que atenen.
Autor: Equip CR Font dels Capellans.
